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    當(dāng)前位置: 主頁 > 保險 >

    男子購買重疾險后患重病被保險公司拒賠

    時間:2014-02-24 09:42 來源:CCTV每周質(zhì)量報告作者:CCTV每周質(zhì)量報告
    共同打造高質(zhì)量的生活,歡迎收看《每周質(zhì)量報告》。在今年的1月5日,我們欄目播出了《保險陷阱》節(jié)目,關(guān)注的是一種名為重疾險的保險產(chǎn)品,我們今天的節(jié)目繼續(xù)關(guān)注這種保險產(chǎn)品,重疾險說白了就是投保人如果罹患了保險條款中列出的某種疾病,并符合保險合同的其他規(guī)定,就可以獲得保險公司相應(yīng)的賠償。但是與那期節(jié)目中關(guān)注的案

    中國傳媒聯(lián)盟 據(jù) CCTV每周質(zhì)量報告 訊:

    央視《每周質(zhì)量報告》——《重病保險》

      【演播室】

      共同打造高質(zhì)量的生活,歡迎收看《每周質(zhì)量報告》。在今年的1月5日,我們欄目播出了《保險陷阱》節(jié)目,關(guān)注的是一種名為重疾險的保險產(chǎn)品,我們今天的節(jié)目繼續(xù)關(guān)注這種保險產(chǎn)品,重疾險說白了就是投保人如果罹患了保險條款中列出的某種疾病,并符合保險合同的其他規(guī)定,就可以獲得保險公司相應(yīng)的賠償。但是與那期節(jié)目中關(guān)注的案例相似,山東的王先生購買了重疾險之后,不幸得了重病,同樣被保險公司拒賠,那么,這一次保險公司拒賠的理由又會是什么呢?來看記者的調(diào)查。

      【正文】

      山東東營的王中良在2013年經(jīng)歷了人生的一次重大變故,就在這一年他被東營市人民醫(yī)院診斷為主動脈腫瘤,而且病情危重。

      【同期】投保人 王中良

      他的診斷就是在這個胸腹交界的這個地方主動脈瘤,并且這個瘤子已經(jīng)特別大了。它那個是4.5公分乘4.5公分乘5.5公分,比雞蛋還要大。

      【正文】

      由于主動脈瘤事關(guān)生死,謹(jǐn)慎起見,王中良又到濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行了檢查,結(jié)果兩家醫(yī)院診斷意見完全一致,他得的確實是主動脈瘤,醫(yī)生建議立即手術(shù),否則后果不堪設(shè)想。但是對于經(jīng)濟(jì)條件并不寬裕的王中良來說,湊齊手術(shù)需要的20多萬的費用成了一個巨大的難題。

      【同期】投保人 王中良    

      因為家庭條件不允許,兄弟姊妹都說是給湊錢,就是湊也湊不齊。

      記者:能湊多少?

      大約三個弟弟兩個妹妹,一人能給湊兩萬塊錢,能給湊10萬塊錢。加上我本人有點也湊不了10幾萬塊錢,所以這個時候,我就想到了我這個保險。

      【正文】

      原來5年前,王中良購買了一份合眾人壽保險公司的提前給付重疾險,而他得的主動脈瘤這種疾病正是保險合同中所列明的可以理賠的疾病,對于王中良來說,如果能拿到這筆保險金,就能湊夠手術(shù)的費用。于是他趕緊聯(lián)系了當(dāng)年賣給他保險的業(yè)務(wù)人員魏永泉,魏永泉聽了王中良的情況之后告訴他,他的情況屬于正常理賠范圍,理賠應(yīng)該沒有問題。

      隨時都有生命危險,急等救命錢做手術(shù)的王中良期間追問過無數(shù)次,最后合眾人壽答復(fù)是不予理賠。

      【同期】合眾人壽工作人員

      你看第25條,你這個就屬于主動脈瘤,但是它必須實施這個手術(shù),所以說才可以符合這個重大疾病,所以說你這個是不符合的,當(dāng)時給你問過了。

      王中良:怎么叫不符合,當(dāng)時我入保險的時候,你們說只要有診斷證明。

      我知道診斷證明,但是你得卡條款,卡條款它這個意思就是主動脈疾病實施了開胸或開腹的切換手術(shù)。因為你報過案,我們也知道,我們當(dāng)時也給你問了總公司,總公司說那你現(xiàn)在也沒有手術(shù),是吧。

      王中良:我沒錢怎么手術(shù)啊?

      【正文】

      合眾人壽工作人員說,王中良買了提前給付重疾險,以及已經(jīng)患有保單規(guī)定的疾病,這些事實他們都承認(rèn)。但是,根據(jù)保單中的條款,主動脈瘤要想得到保險賠付必須要“為治療主動脈疾病,實際實施了開胸或開腹手術(shù)”。在查閱了王中良的保單之后記者發(fā)現(xiàn),合同中確實有這樣的條款。但王中良說保險公司推銷保險時并沒有提過這一點。

      【同期】投保人 王中良

      這是入了保險之后,我們才知道,因為我們是一個普通的入保險的投保人,他就是一個銷售保險合同的,他是山東東營中心子公司的高級主任他對這個應(yīng)該是非常了解,他就說只要有診斷證明,就賠付。

      【正文】

      王中良認(rèn)為,作為一個普通消費者他很難完全理解專業(yè)的保險術(shù)語,關(guān)鍵是他是相信了保險公司賣保險時的承諾的,而且就在他患病之后,賣保險的業(yè)務(wù)員依然強(qiáng)調(diào),王中良只要拿出患了主動脈血管瘤的診斷證明,保險公司就會賠付。王中良強(qiáng)調(diào),這是有魏永泉的錄音證明了的。

      【同期】合眾人壽工作人員 魏永泉  

      就是那個合同上寫著動手術(shù)兩個字。現(xiàn)在只要你診斷證明下來,就能提前給付,為什么叫提前給付,要沒錢治病,他提前給付。

      王中良:對啊,你這樣說呢,這就是一開始咱買保險的那個初衷。我說咱們也不想得這個病,你說咱們交了6、7年了,是不是啊,交了6年了。

      【正文】

      王中良覺得,保險公司賣的這種保險產(chǎn)品是重大疾病提前給付險,而在保單中卻又要求投保人只能在做過手術(shù)之后再理賠,保險公司的這種自相矛盾讓他無法理解也不能接受。

      【同期】合眾人壽工作人員

      王中良:入保險的時候,就是一個重大疾病,提前給付是不是,我也上過學(xué),這個意思人家都明白。我現(xiàn)在就說你這個合同,和你這個合同里頭這個前面的條款,重大疾病提前給付,或你的重大疾病第20條實施的開胸開腹,它是一個矛盾,是不是,你自己這么解釋,是不是矛盾,我問你是不是矛盾?

      條款都是經(jīng)過保監(jiān)局下的規(guī)定,這個我不知道,我們只能按照條款來執(zhí)行,這個你說矛不矛盾,這個我沒法回答。

      王中良:能不矛盾,你前面寫的重大疾病就提前給付,后面你在實施手術(shù),什么叫提前,我問你什么叫提前,這個提前你是做了這個查出這個病來提前,還是我死了之后提前再給。

      就是重大疾病我都說了,就像那種。

      王中良:我給你說提前,你光在這解釋這兩個東西。

      我知道,這個提前,你就不用問誰,誰都明白提前的意思,但是目前就這種病…

      王中良:你說你光明白,不給錢你還用說什么呀。

      【正文】

      得不到保險賠償金,王中良就不能做手術(shù),不做手術(shù)保險公司就不付保險賠償金,在這個怪圈里,保險公司惟一不關(guān)心的問題,是王中良的死與活。

      【同期】投保人 王中良   

      人家醫(yī)生這個主任說的都非常(嚴(yán)重),他說你身上就背著一個定時炸彈,隨時可能你就失去生命了。

      【正文】

      王中良告訴記者,他現(xiàn)在非常后悔買了這份保險,如果把買保險的錢省下來,他現(xiàn)在應(yīng)該能湊夠做手術(shù)的費用。

      【同期】投保人 王中良 

      咱也不是說買了保險,買了6年了,每年接近1萬3,就是接近8萬塊錢了。所以它理賠也是理所應(yīng)當(dāng)?shù)摹?/p>

      【正文】

      在調(diào)查過程中記者發(fā)現(xiàn),實際上被保險人在買了重疾險之后,在生病過程中卻不一定得到保險的救助,有時甚至只有死后才能得到賠付,這種現(xiàn)象被業(yè)內(nèi)稱為保死不保病,被社會各界稱為不死不賠。所謂重疾險保死不保病在2005曾發(fā)生過一次強(qiáng)烈的風(fēng)波,當(dāng)年質(zhì)疑重疾險保死不保病的是保險法實務(wù)專家,云南省消協(xié)理事張宏雷。

      【同期】保險實務(wù)專家 張宏雷

      提前給付它的合同目的,合同意義都在于和傳統(tǒng)的重疾險的區(qū)別就在于一旦患病一旦需要手術(shù),應(yīng)該說雪中送炭的這個費用之后,保險公司就提前支付,或者說提前把這個死亡之后或者說這個在沒有手術(shù)費的情況下,就支付給消費者進(jìn)行一個搶救生命,進(jìn)行及時治療,及時手術(shù)的一個時間前移,我們可以說它是一個預(yù)支,它是一個把以前傳統(tǒng)重疾險事后給付,變成了提前給付。

      【正文】

      專家指出,合眾人壽的作法實際上是對提前給付重疾險這一相對先進(jìn)積極的保險險種的諷刺。

      【正文】

      王中良現(xiàn)在每天心里只想著一件事,那就是怎樣才能拿到救命錢。

      【同期】保險法實務(wù)專家 張宏雷

      那么王中良的遭遇可以說是一個活生生的現(xiàn)實,就是提前給付我們也提出一個問題,為什么提前給付的重大疾病險理賠還是那么難,消費者還是買的時候,千好萬好,賠的時候,還是千難萬難。

      【演播室】

      賣保險的時候說的是千好萬好,理賠的時候卻是千難萬難,專家認(rèn)為,保險銷售過程中還真是有不少誤導(dǎo)和陷阱,正是這些問題導(dǎo)致了像王先生這樣的投保人理賠難的遭遇。而記者在進(jìn)一步調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn),在王先生的這份保險合同中,陷阱還不止這些。

      【正文】

      這份提前給付重大疾病保是合眾人壽終身壽險的一個附加險,保險單上,赫然列明,王中良年繳壽險保費8460元,保障金額20萬,年繳提前給付重疾險保費2880元,再加費若干,保障金額也是20萬,那么事實上,王中良真的在某種特定的情況下,能夠得到40萬元的保險賠償嗎?

      【同期】保險法實務(wù)專家  張宏雷

      實際上不是20萬加20萬,可以說是普遍的誤解,整個合同實際上不管是投保人,比如說王中良他不幸去世,還是他做了開胸開腹手術(shù),就是任何情況下,投保人包括王忠良只能拿到總額20萬的保險賠償金。

      【正文】

      也就是說,王中良在購買了這兩份保險后,一但發(fā)生身故的保險事故,保險公司可能賠償20萬元,但是如果在身故之前,王中良不幸患上了保險合同約定的某種重大疾病的話,保險公司應(yīng)該以疾病的確診為條件,在20萬額度內(nèi)支付一些保險金。但支付金額要在壽險的20萬額度內(nèi)減掉。比如說,因重大疾病支付了八萬,壽險保障額度就變?yōu)榱?2萬。這種經(jīng)營方式本身并沒有什么問題,但問題是,保險公司并不把真相告訴消費者,而是故意以一種與真相不符的表達(dá)方式造成消費者的誤解。

      【同期】保險法實務(wù)專家  張宏雷

      合眾人壽的這個20萬主險加20萬的附加險,明顯讓普通人能產(chǎn)生就是說會得到40萬賠償?shù)倪@個誤解和歧義。那么這點我們認(rèn)為保險公司在合同文本上的一個不規(guī)范,它又違反了這個保監(jiān)會從2005年就要求的透明保單和通俗保單的這個要求。

      【正文】

      保險法第三十條規(guī)定: 采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

      就在不久前我們欄目報道的江蘇保險消費者林建荷,把拒絕賠付的陽光人壽保險公司告上了法庭,并且依法拿到了應(yīng)得的賠償。但是目前他的律師正在準(zhǔn)備為他打下一場官司,因為他很快發(fā)現(xiàn)。自己的終身壽險基本保額12萬。提前給付重疾險基本保額也為12萬。他根據(jù)判決從“陽光人壽附加萬能提前給付重大疾病保險”得到了8.4萬元賠償,3.6萬元賠償責(zé)任由他自行承擔(dān),8.4萬加上3.6萬等于12萬,這剛好達(dá)到提前給付重大疾病保險的基本保額12萬元,也就是說提前給付重疾險的賠付額度已經(jīng)用完了,提前給付重疾險被終止是正常的。但不可思議的是他的主險“陽光人壽財富雙帳戶終身壽險”也被終止了。所以林建荷和他的律師只好準(zhǔn)備再次把陽光人壽告上法庭。

      【同期】陽光人壽全國統(tǒng)一客服   

      客服:我們這邊查到你這個保單號之前是由于理賠之后,合同就終止了。

      林建荷代理律師:我知道,理賠的是重大疾病的這個險種,應(yīng)該那個雙賬戶終生壽保還繼續(xù)有效。

      客服:這個保險就是終止了,整個保險都終止了。

      【正文】

      記者注意到,這份陽光人壽的保險單上確實明確寫著,林建荷的終身壽險一年保費6000元,基本保額12萬。林建荷的提前給付重疾險保費為零但基本保額也為12萬。律師指出,按照保險單的書面描述,林建荷買了一份基本保額12萬元的壽險,獲贈了一份基本保額12萬元的重疾險,兩份保障加起來保額24萬。

      【同期】林建荷代理律師 葛濤

      保險公司在支付重疾險理賠之后,終止我委托人的人壽險,我們認(rèn)為這是錯誤的,如果保險公司一定要把人壽險和重疾險并聯(lián)起來的話,那么保險公司贈予的人壽險的口頭或書面表示,我們均可視為是一種欺騙行為。

      【正文】

      律師認(rèn)為,按照保單的記載,保險公司是送了一個重疾險給林建荷,而且明確寫明這個重疾險的保障金額是12萬,既然如此,重疾險理賠用的就是這個12萬保額,這個意思明確無誤,怎么能把也注明了保額12萬的壽險保額給清零了,也就是給終止了呢?如果這樣的清零是合理的,那就只能有一種解釋,那就是所謂的贈送和保單上分列12萬元保額的描述都是騙人的。

      保險法專家指出,無論是陽光人壽還是合眾人壽的合同條款,雖然一方面在保單的醒目位置上使用了有明顯誤導(dǎo)嫌疑的描述方法,但在后面冗長晦澀的詳細(xì)條款中都描述了正確的運作方式,一份合同兩種不同的意思表達(dá),這其中的奧秘就是醒目簡單的表達(dá)方式更容易被消費者記住,從而在賣保險的過程中誤導(dǎo)消費者。記者在長期調(diào)查中發(fā)現(xiàn)保險合同中的貓膩舉不勝舉。

      【同期】保險法實務(wù)專家  張宏雷

      那么真正的保險公司的價值和意義從全世界和我們中國的現(xiàn)實來看,它能為社會提供的,我們認(rèn)為它核心價值就在于出現(xiàn)風(fēng)險的時候,它挺身而出,它雪中送炭。所以我們認(rèn)為這個保險業(yè)和保險公司應(yīng)該回歸自己的這個傳統(tǒng)和它的核心意義就在于對風(fēng)險的補(bǔ)償,對風(fēng)險的保障。  

      【演播室】

      人們買保險求的就是一份保障,就像專家所說的那樣,希望在遇到風(fēng)險的時候保險公司能雪中送炭,而且買了重疾險需要理賠的投保人,都是一些重病患者,其中有很多和王先生類似,自己的經(jīng)濟(jì)條件已經(jīng)無力承擔(dān)巨額的治療費用,這份保險金可能就是他們的最后一根救命稻草,而保險公司無情又無理的拒賠背后,付出的可能是投保人的生命作為代價,這樣的代價對于保險公司和整個社會來說,是不是太沉重了呢?好,感謝收看《每周質(zhì)量報告》,下周同一時間再見。

    (責(zé)任編輯:夢晶)
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